Op weg naar gezamenlijkheid

Dit rapport beschrijft de uitkomsten van het onderzoek naar de invloed van het nieuwe samenwerkingsmodel op de besturing van ziekenhuizen. Hierbij wordt allereerst het proces beschreven waarbinnen het samenwerkingsmodel is ontworpen en geïmplementeerd. Vervolgens wordt het effect van het samenwerkingsmodel beschreven op drie onderwerpen: kwaliteit en veiligheid, registratie en declaratie en ten slotte goed bestuur in brede zin.

Met betrekking tot het proces valt op dat de vormgeving en implementatie van het samenwerkingsmodel binnen algemene ziekenhuizen in veel gevallen onder tijdsdruk en binnen een context van onzekerheid over de exacte toepassing van fiscale uitgangspunten diende te worden afgerond. Dit heeft er in de praktijk toe geleid dat bij de vormgeving van een samenwerkingsmodel het accent heeft gelegen op het voldoen aan fiscale criteria en in mindere mate op het optimaliseren van de bestaande samenwerking tussen raad van bestuur (rvb) en medisch specialisten ten behoeve van (de kwaliteit en veiligheid van) de patiëntenzorg. Tijdens dit proces wilden de ziekenhuisbestuurders vooral grip houden op de integrale zorgverlening en bedrijfsvoering van de totale ziekenhuisorganisatie en wilden ze gelijkgerichtheid stimuleren. Medisch specialisten wilden hun betrokkenheid bij de besluitvorming vergroten en fiscale ondernemingsfaciliteiten veilig stellen.

In een klein deel (10%) van de onderzochte ziekenhuizen is gekomen tot één min of meer geïntegreerde organisaties van medisch specialisten waarbij door deze laatste groep één aanspreekpunt is gevormd voor het ziekenhuisbestuur. De formele besluitvorming vindt hierbij vervolgens plaats door individuele groepen zoals het MSB. Binnen de overige ziekenhuizen is sprake van meerdere gremia per thema of groep medisch specialisten. Hierbij fungeert naast één of meerdere Medisch Specialistische Bedrijven (MSB) regelmatig ook nog een afzonderlijke Vereniging Medische Staf (VMS) en een separate Vereniging van Medisch Specialisten in Dienstverband (VMSD).

Met betrekking tot kwaliteit en veiligheid heeft de invoering van het samenwerkingsmodel tot gevolg gehad dat medisch specialisten verenigd in een MSB aan invloed hebben gewonnen om vorm te geven aan hun eigen professionele verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid. Deze toegenomen invloed is ten koste gegaan van de invloed van ziekenhuisbestuurders. Deze bestuurders zijn voor hun directe invloed op de individuele medisch specialist meer afhankelijk geworden van hun samenwerking met het MSB-bestuur. Hoewel de effectiviteit van MSB-bestuurders bij het aanspreken van een individuele specialist binnen het MSB door zowel ziekenhuisbestuurders als medisch specialisten in veel gevallen hoger wordt ingeschat dan die van een ziekenhuisbestuurder, stelt dit hoge eisen aan zowel de samenwerking als de onderlinge verhoudingen tussen ziekenhuis- en MSB-bestuurders en aan (het ‘zelfreinigend vermogen’ van) de interne organisatie van het MSB. Daarbij vormt het daadwerkelijk aanspreken van individuele medisch specialisten door MSB-bestuurders een belangrijke voorwaarde om de contractuele borging van de kwaliteit en veiligheid ook daadwerkelijk te effectueren. Een ander aandachtspunt vormt de samenwerking tussen VMS en MSB. Er zijn ziekenhuizen waar de interne verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid bij de VMS is belegd, maar in veel gevallen zien zowel de VMS als het MSB hier een taak

voor zichzelf weggelegd en bestaat er nog onduidelijkheid over de (juridische en organisatorische) afbakening van de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de betrokken gremia en hun functionarissen. Het is belangrijk dat de afstemming, afbakening en verduidelijking hiervan goed wordt geregeld.

Bij het ontwerp en de invoering van de samenwerkingsmodellen is er vervolgens door de betrokken ziekenhuizen veel aandacht besteed aan het onderwerp correcte registratie en declaratie. Correcte registratie door medisch specialisten wordt in de onderzochte samenwerkingsovereenkomsten doorgaans slechts in algemene zin geadresseerd. Mocht achteraf blijken dat er toch foutief is geregistreerd, dan zal de rvb moeten proberen om op grond van deze algemene contractuele verplichtingen de teveel gedeclareerde omzet terug te vorderen bij het MSB. De aandacht die er in 2013 en 2014 mede door verschillende incidenten is geweest voor correct registreren en declareren, heeft er wel toe geleid dat financiële en (zorg) administratieve afdelingen nadrukkelijker het registratiegedrag van medisch specialisten zijn gaan ondersteunen en monitoren.

De vertegenwoordigers van de cliënten- en ondernemingsraden geven aan door hun rvb’s betrokken te zijn bij de besluitvorming over het in te voeren samenwerkingsmodel. Hoewel deze betrokkenheid veelal informerend was en onder tijdsdruk plaatsvond, hadden ondernemings- en cliëntenraden, afhankelijk van de concrete vormgeving en uitvoering van het samenwerkingsmodel, doorgaans wel advies- en mogelijk zelfs instemmingsrecht ten aanzien van het nieuwe organisatie- en besturingsmodel, zeker op het moment dat personeel in dienst zou komen van, of gedetacheerd zou worden naar het MSB. Aantekening verdient wel, dat de ondernemings- en cliëntenraden wettelijk adviesorganen van (de rvb van) het ziekenhuis zijn en dus als zodanig geen rechtstreekse positie hebben ten aanzien van de bestuurlijke en operationele besluitvorming van het MSB of de operationele en medische gang van zaken in het MSB.

De formele implementatie van het samenwerkingsmodel met een juridisch, fiscaal en financieel zelfstandig MSB (coöperatie of maatschap) naast de ziekenhuisstichting heeft in vrijwel alle ziekenhuizen geresulteerd in meervoudige en complexe organisatie- en governancestructuren die onder kritieke omstandigheden een risico voor de bestuurbaarheid en het toezicht vormen. Goed bestuur en toezicht is daardoor nog belangrijker geworden. Er zijn ziekenhuizen waar de samenwerking tussen rvb en MSB goed lijkt te lopen binnen een context van vertrouwen en informeel overleg. Binnen die ziekenhuizen waar een dergelijke cultuur van vertrouwen en informeel overleg ontbreekt, is het voor bestuurders aanzienlijk moeilijker geworden om beperkingen van formele bevoegdheden die voortvloeien uit het samenwerkingsmodel te dempen. Er zijn verschillende ziekenhuizen waar de invoering van een samenwerkingsmodel ertoe heeft geleid dat reeds bestaande onderstromen binnen de voormalige cultuur van openheid en vertrouwen dominanter zijn geworden, waardoor voorheen constructieve verhoudingen op scherp zijn komen te staan en belangentegenstellingen zijn vergroot.

 

Auteurs: Dr. Wout Koelewijn (Ecorys – onderzoeker en projectleider), Prof. mr. Louis Houwen (HealthLAB, TIAS), Prof. dr. Edith Hooge (GovernanceLAB, TIAS), Prof. dr. Robert Slappendel (HealthLAB, TIAS), Prof. dr. Nardo van der Meer MBA (HealthLAB, TIAS)

Download de publicatie 214 downloads – grootte: 919 kB